適当に手直ししただけだけども。
対象も選択式にすると使いやすいかもしれない。

【用件】通報依頼
【レスURL】http://*******/***
【対象】人物：(無差別|有名人|特定の一般人|団体)　施設
【場所指定】あり　なし
【日時指定】あり　なし
【手段】あり　なし
【コメント】（なんか適当に書く）