事例として、どういう風にそれが発生して、誰がどのように気づけば防げたのかなど
ケーススタディ的に生かされればいいんじゃないかな。
誰かを悪者にするための議論じゃなく、何がどのように見過ごされたのか、それを調べる。
ま、俎上に上がる奴にとっちゃいい気はしないだろうが